Paul Eugen Bleuler (/ˈɔʏɡeːn ˈblɔʏlər/; 30 de abril de 1857 - 15 de julio de 1939)^[1]​ fue un psiquiatra y eugenista suizo más notable por su influencia en los conceptos modernos de la enfermedad mental. Acuñó varios términos psiquiátricos, entre ellos «esquizofrenia»,^[2]​^[3]​ «esquizoide»,^[4]​ «autismo»,^[5]​ psicología profunda y lo que Sigmund Freud llamó «el término felizmente elegido por Bleuler ambivalencia».^[6]​ Bleuler sigue siendo una figura controvertida en la historia de la psiquiatría por sus creencias racistas y capacitistas, así como por su implementación de prácticas eugenésicas en psiquiatría basadas en estas creencias, más notablemente en la clínica Burghölzli de Zúrich.^[7]​^[8]​

Bleuler nació en Zollikon, una ciudad cerca de Zúrich en Suiza, hijo de Johann Rudolf Bleuler (1823-1898), un rico agricultor, y Pauline Bleuler-Bleuler (1829-1898).^[9]​ Se casó con Hedwig Bleuler-Waser, una de las primeras mujeres en recibir su doctorado de la Universidad de Zúrich.^[10]​

Bleuler estudió medicina en Zúrich. Se formó para su residencia psiquiátrica en el Hospital Waldau bajo la dirección de Gottlieb Burckhardt, un psiquiatra suizo, de 1881 a 1884.^[9]​ Dejó su trabajo en 1884 y pasó un año en viajes de estudios médicos con Jean-Martin Charcot, un neurólogo francés en París, Bernhard von Gudden, un psiquiatra alemán en Múnich, y a Londres.^[9]​ Tras estos viajes, regresó a Zúrich para trabajar brevemente como asistente de Auguste Forel mientras completaba su residencia psiquiátrica en el Burghölzli, un hospital universitario.^[11]​

Bleuler se convirtió en el director de una clínica psiquiátrica en Rheinau,^[11]​ un hospital ubicado en un antiguo monasterio en una isla del Rin. En ese momento, la clínica era conocida por estar funcionalmente atrasada y ser en gran medida ineficaz. Debido a esto, Bleuler se propuso mejorar las condiciones para los pacientes que residían allí.^{[cita requerida]}

En el año 1898, Bleuler regresó al Burghölzli y se convirtió en profesor de psiquiatría en el Burghölzli, el mismo hospital universitario en el que completó su residencia. También fue nombrado director del asilo mental en Rheinau. Se desempeñó como director entre los años 1898 a 1927. Mientras trabajaba en este asilo, Bleuler atendió a pacientes psiquiátricos de larga duración. También implementó tanto el tratamiento psicoanalítico como la investigación, y estuvo influenciado por Sigmund Freud.

Durante su tiempo como director de psiquiatría en Burghölzli, Bleuler hizo grandes contribuciones al campo de la psiquiatría y la psicología por las que es conocido hoy en día. Dados estos hallazgos, Bleuler ha sido descrito como uno de los psiquiatras suizos más influyentes.

Siguiendo su interés por la hipnosis, especialmente en su variante "introspectiva",^[12]​ Bleuler llegó a interesarse por la obra de Sigmund Freud. Revisó favorablemente el trabajo conjunto de Josef Breuer y Sigmund Freud Estudios sobre la histeria.

Al igual que Freud, Bleuler creía que los procesos mentales complejos podrían ser inconscientes. Animó a su personal del Burghölzli a estudiar fenómenos mentales inconscientes y psicóticos. Influenciados por Bleuler, Carl Gustav Jung (Psicogénesis de las enfermedades mentales) y Franz Riklin utilizaron pruebas de asociación de palabras para integrar la teoría de la represión de Freud con hallazgos psicológicos empíricos. Como demuestran una serie de cartas (publicadas en inglés en 2003), Bleuler realizó un autoanálisis con Freud, a partir de 1905. Bleuler sentó las bases para una visión menos fatalista del curso y resultado de los trastornos psicóticos junto con C. G. Jung, quien utilizó aún más la teoría de la ambivalencia y los experimentos de asociación de Bleuler para diagnosticar enfermedades neuróticas.^[13]​

Encontró el movimiento de Freud demasiado dogmático y dimitió de la Asociación Psicoanalítica Internacional en 1911, escribiendo a Freud que "este 'todo o nada' es en mi opinión necesario en comunidades religiosas y útil para partidos políticos... pero para la ciencia lo considero perjudicial".^[14]​ Bleuler se mantuvo interesado en la obra de Freud, citándole favorablemente, por ejemplo, en su frecuentemente reimpreso Tratado de psiquiatría (1916). También apoyó la candidatura de Freud para el Premio Nobel en los años veinte.^[15]​^[16]​

Bleuler introdujo el término «esquizofrenia» en una conferencia en Berlín el 24 de abril de 1908.^[17]​ Sin embargo, él y sus colegas habían estado usando el término en Zúrich para reemplazar el término demencia precoz de Emil Kraepelin desde 1907. Revisó y amplió su concepto de esquizofrenia en su estudio fundamental de 1911, Dementia Praecox, oder Gruppe der Schizophrenien (Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias). Este fue traducido al inglés en 1950 (por Joseph Zinkin).^[18]​

Bleuler distinguió entre los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Los síntomas positivos incluyen síntomas que no se encuentran en personas no afectadas, como alucinaciones o delirios. Los síntomas negativos describen la ausencia de experiencias típicas como el aislamiento social o la falta de placer. Bleuler también distinguió entre síntomas básicos y accesorios, así como entre síntomas primarios y secundarios. Los síntomas básicos son aquellos que están presentes en todos los casos de esquizofrenia, mientras que los síntomas accesorios varían dependiendo del paciente. Bleuler definió los síntomas primarios como aquellos que están directamente relacionados con procesos neurobiológicos. Definió los síntomas secundarios como reacciones conductuales a los síntomas primarios. Diferenciar estos síntomas contribuyó a una mayor comprensión de la esquizofrenia en general.

Al igual que Kraepelin, Bleuler argumentó que la demencia precoz, o «las esquizofrenias», era un proceso de enfermedad física caracterizado por exacerbaciones y remisiones. Argumentó que nadie se curaba nunca completamente de la esquizofrenia; siempre había algún tipo de debilidad o defecto cognitivo duradero que se manifestaba en el comportamiento. A diferencia de Kraepelin, Bleuler creía que el pronóstico general no era uniformemente sombrío. Creía que la «demencia» era un síntoma secundario no causado directamente por el proceso biológico subyacente. Había otros tres «síntomas fundamentales» que incluían déficits en las asociaciones, la afectividad y la ambivalencia. Creía que la enfermedad biológica era mucho más prevalente en la población debido a sus formas «simples» y «latentes».^[19]​

Los cambios de Bleuler a la demencia precoz de Kraepelin fueron aceptados por países como Suiza y Gran Bretaña. Sin embargo, algunos países, como Alemania, no aceptaron estos cambios al principio. El concepto de esquizofrenia de Bleuler fue dejado de lado debido a sus similitudes con la demencia precoz de Kraepelin. Solo fue ampliamente aceptado después de que la clasificación de la enfermedad de Kraepelin no tuviera evidencia directa ni se expresara directamente en sus pacientes.

En 1911, Bleuler escribió: «Cuando el proceso de la enfermedad estalla, es más correcto, a mi modo de ver, hablar en términos de ataques de deterioro, más que de su recurrencia. Por supuesto, el término recurrencia es más reconfortante para un paciente y sus familiares que la noción de ataques de deterioro progresivo».^[20]​ La esterilización eugenésica de las personas diagnosticadas con esquizofrenia (y consideradas predispuestas a ella) fue defendida por Bleuler.^[21]​ Argumentó que el deterioro racial resultaría de la propagación de «lisiados mentales y físicos». En su Tratado de psiquiatría, Bleuler afirma:^[22]​

Los más severamente agobiados no deberían propagarse... Si no hacemos nada más que hacer que los lisiados físicos y mentales sean capaces de propagarse a sí mismos, y las estirpes sanas tienen que limitar el número de sus hijos porque se debe hacer mucho por el mantenimiento de los demás, si se suprime en general la selección natural, entonces a menos que obtengamos nuevas medidas nuestra raza deberá deteriorarse rápidamente.

En 1917, Bleuler discutió la herencia involucrada en la esquizofrenia después de que el psiquiatra Ernst Rudin publicara sus hallazgos.^{[cita requerida]} Bleuler estuvo de acuerdo con Rudin en que tener un familiar con esquizofrenia aumenta las posibilidades de que un individuo también padezca la enfermedad. Sin embargo, Bleuler descubrió que el estudio de Rudin no utilizó métodos de muestreo suficientes, lo que amenazaba la integridad del estudio. Al investigar más, Bleuler sacó varias conclusiones que diferían de las de Rudin. Primero, que el gen esquizofrénico no era un rasgo dominante. Segundo, la enfermedad involucra un gen complejo e híbrido y no incluye un gen monohíbrido. Bleuler también dijo que puede haber un aspecto polimórfico en la esquizofrenia, lo que significa que se presenta de diferentes formas.

Bleuler descubrió que para que la esquizofrenia se presente en los pacientes, deben unirse varios elementos. Descubrió que hay una amplia variedad de síntomas asociados con la esquizofrenia que pueden conducir a un diagnóstico potencial. Bleuler concluyó que varios aspectos de la enfermedad no se heredan genéticamente. Estos tienden a ser aspectos conductuales y síntomas positivos, incluyendo alucinaciones, delirios e ideas extrañas.

Creía que las características centrales de la enfermedad eran el producto de una división entre las funciones emocionales e intelectuales de la personalidad.^[23]​ Favoreció el alta temprana del hospital a un entorno comunitario para evitar la institucionalización.^[24]​

En marzo de 1919, se consultó a Bleuler sobre la salud mental del célebre bailarín de ballet ruso Vaslav Nijinsky. La esposa de Nijinsky, Romola, se había acercado a Bleuler en Zúrich por recomendación de otro médico, detallando el comportamiento cada vez más errático y obsesivo de su esposo. Bleuler inicialmente le comentó que los síntomas que describía «en el caso de un artista y un ruso no prueban en sí mismos ningún trastorno mental». Sin embargo, tras ver a Nijinsky para un breve examen de diez minutos al día siguiente, la evaluación de Bleuler cambió drásticamente. En sus notas médicas, Bleuler diagnosticó a Nijinsky como un «esquizofrénico confuso con leve excitación maníaca» y le informó a Romola que la condición era incurable. Tras este diagnóstico, Nijinsky fue internado involuntariamente en el hospital psiquiátrico Burghölzli bajo la dirección de Bleuler.^[25]​

Bleuler también exploró el concepto de idiotez moral,^[26]​ y la relación entre neurosis y alcoholismo.^[27]​ Siguió la perspectiva de Freud de ver la sexualidad como una potente influencia sobre la ansiedad,^[28]​ reflexionó sobre los orígenes del sentido de culpa y estudió el proceso de lo que definió como «conmutación» (el cambio afectivo del amor al odio, por ejemplo).^[29]​

Bleuler era conocido por su observación clínica y su disposición a dejar que los síntomas hablaran por sí mismos. También era conocido por sus hábiles escritos expositivos. A Bleuler nunca se le ha atribuido el mérito de haber curado a sus pacientes. Al igual que Sigmund Freud, experimentó con los pacientes a su cargo; muchos fueron esterilizados y muchos se suicidaron.^[30]​

Más tarde en su vida, Bleuler estudió y publicó trabajos sobre los psicoides. Definió el psicoide como la capacidad de responder y adaptarse a los estímulos, creando cambios permanentes en el cerebro y moldeando las reacciones futuras. Bleuler creía que el psicoide era una causa del desarrollo psíquico.^[31]​ También propuso que los aspectos sociales, mentales y físicos de la vida no están separados entre sí, sino que se ven como aspectos de un único principio de vida. Estas ideas no fueron particularmente populares entre la comunidad científica y no recibieron mucha atención.

Al igual que su predecesor Auguste Forel, Eugen Bleuler también tenía creencias eugenésicas y racistas. Promovió e inició esterilizaciones y castraciones forzadas de pacientes psiquiátricos diagnosticados de esquizofrenia. Bleuler creía que evitar que estos individuos se reprodujeran ayudaría a preservar la pureza racial. Bajo su dirección en la clínica Burghölzli en Zúrich, se elaboraron informes periciales que apoyaban las intervenciones quirúrgicas por motivos eugenésicos.^[7]​

En su obra fundamental de 1911, Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias, Bleuler escribió: «La castración, por supuesto, no es de ningún beneficio para los propios pacientes. Sin embargo, es de esperar que la esterilización pronto se emplee a mayor escala... por razones eugenésicas». Estas prácticas fueron parte de un movimiento más amplio en la psiquiatría de principios del siglo XX que respaldaba las políticas eugenésicas, influyendo en la implementación de tales prácticas por parte de Bleuler en la atención psiquiátrica.

La defensa de Bleuler de la esterilización eugenésica contribuyó significativamente a la adopción generalizada de estas prácticas en las instituciones psiquiátricas, de manera más notable en la Clínica Burghölzli.^[8]​

A pesar de ser un médico dedicado a curar, Bleuler conceptualizó la esquizofrenia como una enfermedad crónica e incurable, creando una contradicción en el núcleo de su filosofía médica. Si bien el papel de un médico es diagnosticar para tratar y sanar, la clasificación de Bleuler de la esquizofrenia como una condición irreversible, la situó fuera del alcance de la capacidad de la medicina para curar, reforzando la idea de que aquellos diagnosticados estaban más allá de toda ayuda.

Esta paradoja es particularmente sorprendente dado que Bleuler amplió el concepto de demencia precoz de Emil Kraepelin al tiempo que rechazaba su pronóstico estrictamente degenerativo. Aunque reconoció cierta variabilidad en los resultados, siguió enmarcando la esquizofrenia como un trastorno caracterizado por una «división» de la realidad que no podía revertirse fundamentalmente. Esta perspectiva jugó un papel importante en la medicalización de las condiciones psiquiátricas, contribuyendo a un marco que justificaba las intervenciones eugenésicas, como la esterilización, en lugar de tratamientos centrados en la recuperación. Al enmarcar la esquizofrenia como una condición irreversible, Bleuler reforzó un modelo médico que priorizaba el control y la segregación sobre la curación y la reintegración.

En esta misma línea, desarrolló lo que llamó «Udenoterapia» (también escrita Oudenoterapia, del griego antiguo οὐδεν (ouden) que significa «nada» y θεραπεία (therapeia) que significa «servicio, cuidado, curación»). Este término reflejaba su creencia de que las enfermedades no debían tratarse con una intervención activa inmediata, sino permitiendo que su curso natural se desarrollara, observando pasivamente su declive, con la esperanza de que pudiera ocurrir la recuperación. Sin embargo, esperar a que los síntomas se resuelvan sin intervención corre el riesgo de ser visto como negligencia en lugar de atención compasiva.^[32]​

La terapia institucional bajo su dirección se basaba principalmente en el trabajo y la ocupación. Los pacientes eran entrenados en autodisciplina y, en casos graves, sometidos a condicionamiento conductual. El alta requería suprimir y controlar los síntomas secundarios disruptivos, un proceso que Bleuler y sus sucesores denominaron «socialización».

Al definir la esquizofrenia como un defecto biológico fijo en lugar de una condición dinámica con potencial de mejora, Bleuler ayudó a dar forma a las prácticas psiquiátricas con graves consecuencias para los pacientes:

• Internamiento involuntario e Institucionalización – Sus teorías justificaron el confinamiento a largo plazo de personas con esquizofrenia en asilos en lugar de esfuerzos para reintegrarlos a la sociedad.

• Eugenesia y Esterilización – Enmarcar la esquizofrenia como una enfermedad hereditaria e incurable proporcionó una justificación para la esterilización y otras medidas eugenésicas, que Bleuler apoyó.

• Cambio de enfoque de la recuperación al control – En lugar de priorizar el tratamiento dirigido a la curación, el modelo médico de la esquizofrenia se centró en el manejo a largo plazo, a menudo mediante métodos coercitivos y experimentales. Muchos pacientes se suicidaron como resultado.^[30]​

Como médico, se esperaba que Bleuler buscara curas en lugar de crear un marco que solidificara la esquizofrenia como un trastorno incurable. Su enfoque se alineó más con la eugenesia y el control social que con el ideal hipocrático de curación, haciendo que su legado sea filosófica y éticamente cuestionable hasta el día de hoy.

Después de la jubilación de Eugen Bleuler en 1927, Hans Wolfgang Maier continuó su trabajo hasta 1941, cuando Manfred Bleuler se convirtió en su sucesor. A partir de 1937, editó nuevas ediciones del Tratado de Psiquiatría de su padre, publicado por primera vez en 1916, que ya contenía ideas eugenésicas. En las ediciones publicadas en Alemania en 1937 y 1943, Manfred Bleuler incluyó artículos de higienistas raciales como Hans Luxenburger y Friedrich Meggendorfer. En las ediciones de posguerra del ampliamente respetado libro de texto, estas adiciones fueron eliminadas y reemplazadas por referencias cuestionables a métodos psiquiátricos como la lobotomía (cirugía cerebral) y los neurolépticos (medicación psicotrópica).

La revisión del libro de texto después de la guerra, eliminando las referencias a la eugenesia y reemplazándolas con métodos como la lobotomía y los neurolépticos, puede interpretarse como un intento de distanciar el campo de la psiquiatría de su pasado eugenésico, pero también plantea preguntas sobre la ética de encubrir una historia problemática. La introducción de la lobotomía y los neurolépticos después de la guerra, si bien posiblemente apuntaba a reflejar un cambio en los tratamientos psiquiátricos, también puede haber contribuido a prácticas dañinas. Las lobotomías, así como los neurolépticos, fueron profundamente controvertidas a pesar de su uso generalizado, y más tarde se convertirían en objeto de escrutinio ético debido a las preocupaciones sobre su uso excesivo, sus efectos secundarios y su aplicación cuestionable en el tratamiento de pacientes vulnerables.

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• Pierre Janet
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