汪朝陽教授：從指南看糖尿病視網膜病變的防治新視角

2018/04/06 來源：丁香園

2017 版《中國 2 型糖尿病防治指南》（以下簡稱新指南）於 2018 年 1 月已正式發布，新指南的修訂要點主要包括糖尿病流行病學、糖尿病藥物及手術治療、糖尿病慢性併發症、糖尿病的特殊情況、糖尿病與中醫藥。

糖尿病視網膜病變是糖尿病常見的微血管併發症

國際糖尿病聯盟發布的最新糖尿病地圖顯示，2017 年全球糖尿病成人患者達 4.25 億，我國糖尿病人群居世界第一，達 1.14 億。新指南指出糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管併發症之一，也是工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病，我國糖尿病患者中 DR 患病率高達 24.7%-37.5%，每年有 300-400 萬患者因 DR 失明。

DR 患病率與血糖和糖尿病病程密切相關，有研究發現，當糖化血紅蛋白（HbA1c）為 6.4% 時，DR 患病率大幅增長，並且隨著糖尿病病程的延長，DR 患病率逐年升高。進展性 DR 患者中有 58.6% 合併糖尿病腎病，糖尿病患者隨著尿白蛋白水平的增加，DR 患病率也會明顯增加，新指南指出，DR 合併微量白蛋白尿可作為糖尿病腎病（DKD）的輔助診斷指標。

有研究發現，DR 的主要危險因素是糖尿病病程、高血糖、高血壓、血脂紊亂，其他相關危險因素包括糖尿病合併妊娠、缺乏及時的眼底篩查、吸菸、青春期發育和亞臨床甲狀腺功能減退、遺傳。

DR 按病變嚴重程度可分為無明顯視網膜病變、非增殖期視網膜病變（NPDR）、增殖期視網膜病變（PDR），存在微動脈瘤可作為鑑別 DR 與糖尿病合併其他眼底病變的指標。DR 的發生發展機制是高血糖引起氧化應激炎症導致微血管滲漏，血管內皮生長因子（VEGF）表達增加促進血管增殖性改變，最終威脅視力。

指南建議 DR 及早篩查，防止失明

由於 NPDR 和黃斑水腫可能早期無臨床症狀，2 型糖尿病（T2DM）患者普遍存在數年隱匿型糖尿病時期，在診斷時存在 DR 的風險很大，所以定期做眼底檢查非常重要。高危 PDR 5 年內出現嚴重視力減退的風險高達 60%，從有臨床意義的黃斑水腫到中度視力減退的風險達 30%，但如果及時發現 PDR 並治療可降低視力嚴重減退的危險度至 2% 以下，T2DM 患者每年 1 次眼底檢查，可使失明風險降低 94.4%。

多項指南一致強調了糖尿病患者眼底篩查的重要意義，新指南指出，糖尿病患者應及早眼底篩查，定期隨訪，T1DM 患者首次眼底檢查時間在診斷後約 5 年內，T2DM 患者在確診時就要行眼底檢查，糖尿病妊娠患者應在妊娠前或第一次產檢時進行眼底檢查，對於篩查中發現的中度及中度以上 NPDR 患者應由眼科醫師進一步分級診斷。

但我國 DR 篩查工作面臨嚴峻挑戰，87% 的糖尿病患者就診於眼科醫療資源極其有限的基層醫療機構，50% 以上的糖尿病患者未被告知應定期眼底檢查，近 70% 的糖尿病患者從未接受規範的眼底檢查，門診糖尿病患者眼底篩查率不足 10%，原因何在？我國專業眼科醫生少（3.2 萬名）, 專業眼底病醫生更少（800 名），而內科醫生一般不進行眼底影像閱片，且 DR 初期眼底已有損害，但無症狀，所以大量需篩查的門診患者被忽略。

「十三五」全國眼健康規劃 2020 年工作目標提到，以分級診療制度為基礎，探索建立 DR 早期篩查、診斷、轉診與治療的有效模式；實現兩個關口前移到基層和內分泌科，加深眼科與內分泌科的合作篩查與診療；探索信息化技術在眼病預防、診斷和隨訪等方面的應用，充分利用遠程醫療信息系統提升基層眼病預防和診療水平。

新指南指出，在沒有條件全面開展由眼科醫師進行眼部篩查的情況下，推薦由內分泌科經培訓的技術人員使用免散瞳相機進行 DR 篩查。中國糖網篩防工程構建了 DR 篩查-預防-治療全國示範模型，其技術核心是基於 AI 和「網際網路+」技術的智能影像分析系統，節省了篩查的人力資源且使讀片標準化。

指南推薦血管保護劑-羥苯磺酸鈣及早治療 DR

新指南對 DR 轉診指征和眼科治療的建議指出，對突發失明或視網膜脫離的患者需立即轉診眼科，有任何程度的黃斑水腫、重度 NPDR、PDR 患者也需轉診，眼科專科治療包括雷射光凝術、玻璃體腔內注射抗 VEGF、皮質激素局部應用。但眼科雷射治療屬於「丟卒保車」，對眼底造成的損傷不可逆，所以在 DR 早期進行藥物干預阻止或減緩其進展更為重要。

輕中度的 NPDR 患者在控制代謝異常和干預危險因素的基礎上，可進行內科輔助治療和隨訪，目前常用的是抗氧化、改善微循環類藥物-羥苯磺酸鈣；2017 年中國《糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識》在血管保護劑中首推羥苯磺酸鈣治療 DR（I 類，A 級）及 DKD（IIa 類，B 級）；CFDA 頒布的《第八批仿製藥參比製劑目錄》將進口原研藥導升明®作為羥苯磺酸鈣膠囊的標準參比劑。

羥苯磺酸鈣的血管保護機制主要為抗氧化作用及抗 VEGF 作用，有研究發現，羥苯磺酸鈣可改善 DR 患者的炎症狀態及內皮功能，減少視網膜周細胞丟失，並通過抑制 VEGF 作用減少新生血管生成，從而保護微血管，改善微循環。

2006 年，在歐洲八中心開展的一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗表明，早期 DR 患者使用羥苯磺酸鈣治療 24 個月，可顯著降低後玻璃體穿透率（PVPR），減少血管滲漏，延緩眼底微動脈瘤生成，減少出血，改善 DR 分級水平，延緩 DR 進展；一項德國研究發現，羥苯磺酸鈣具有輔助增強雷射治療效果的作用；另有 Meta 分析表明，羥苯磺酸鈣可顯著改善 DR 臨床症狀。

所以，DR 一旦診斷，應及早使用羥苯磺酸鈣治療，且全程持續。

現場問題：

1. 導升明^®作為微血管保護劑，在哪些疾病和科室中有應用?

2. 對於已經雷射治療的 DR 患者，導升明^®是否有輔助治療效果？

3. 臨床使用導升明^®後，用什麼指標評價 DR 患者病情好轉？

4. 以後會有更好的藥物來替代手術治療嗎?

5. 導升明^®

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